Yo, _________________________________________,doy mi permiso A MI AGENTE _______________________________________________________________ para servir como el agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal. Al aceptar este acuerdo, yo autorizo al Agente antes mencionado a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para uno o más de los siguientes:
-
Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente;
-
Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
-
Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
-
Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.
Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar, y usar mi PII para los fines mencionados anteriormente.
Confirmo que la información que proporcione para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será fiel a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo requerido en la solicitud de elegibilidad y propósitos de inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento por (Telefono, por escrito o presencial).
Ruth Orjuela
NPN: 19678217
Tel 863-7771287
r.orjuelainsurance7@gmail.com
DIVULGACIÓN DE PRA: De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0938-XXXX, la fecha de vencimiento es XX/XX/20XX. Se estima que el tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de hasta 0,08 horas por solicitante por año, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar la información necesaria y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene comentarios sobre la precisión de la(s) estimación(es) de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244 -1850. ****Divulgación de CMS**** No envíe solicitudes, reclamos, pagos, registros médicos ni ningún documento que contenga información confidencial a la Oficina de Autorización de Informes de PRA. Tenga en cuenta que cualquier correspondencia que no pertenezca a la carga de recopilación de información aprobada bajo el número de control de la OMB asociado que figura en este formulario no será revisada, reenviada ni retenida. Si tiene preguntas o inquietudes sobre dónde enviar sus documentos, comuníquese con Brian Gubin en Brian.Gubin@cms.hhs.gov.
